外出集体活动备案表
单位(章):苏州市第五中学校 时间:2013、3、18
| 活动主题 |
学生社会实践活动 |
| 活动地点 |
常州嬉戏谷 |
起止时间 |
2013 年3月25日 |
| 参加对象(年级) |
高三 |
师生人数 |
教师(25)人 学生(361)人 |
| 出行方式 |
使用承办单位车辆( ★ )学校自行租用车辆( ) 使用校方自备车辆( )不使用车辆 ( ) |
| 学校 组织 情况 |
带队校级领导姓名及手机 |
庄俊平13812797218 |
具体安全负责人姓名及手机 |
张灵红13906131969 |
| 是否配备随队医务人员 |
是 |
是否与承办方签订书面协议 |
是 |
| 是否书面告知学生家长 |
是 |
开展安全教育时间 |
3月22日(下)午 实施者:施洪海 |
| 活动主要内容安排和应急预案 |
另交附件 |
| 活动 承办 单位 情况 |
名称 |
苏州教育旅行社 |
| 是否有资质 |
有 |
法人姓名 |
宣大吾 |
| 是否已为师生购买保险 |
旅行社责任险40万元/人，旅游意外险10万元/人，未成年人意外险5万元/人 |
保单号及 保费总金额 |
340311223727602 |
| 临时 租赁 机动 车 情况 |
行驶路线 |
枫桥路潮州会馆—上海科技馆 |
| 车量数(辆) |
8车 |
车辆所有人 |
单位:( 8 )辆 个人:( )辆 |
| 使用车型 |
51座8辆 |
| 车辆检测 报告 |
有( √ )无( ) |
车辆保险单 |
有( √ )无( ) |
| 驾驶员资格 审查报告 |
有(√ )无( ) |
租赁合同 |
有( √ )无( ) |
| 是否到交警部门备案 |
是( √ )否( ) |
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填报人签字: 学校法人签字:
